Ambulante Therapie

Anmeldung

Verordnung zur Physiotherapie

Patient

Diagnose

Separate Zustellung an Vertrauensarzt gem. KVG
Grundursache

Physiotherapeutische Behandlung (durch Arzt/Ärztin auszufüllen)

Verordnung
Ziel der Behandlung

Arztkontrolle nach der (Anzahl) Behandlungen

Der/die Physiotherapeut/in kann mit dem Einverständnis des Arztes/der Ärztin die physioterapeutischen Massnahmen wechseln, wenn dies zur effizienteren Erreichung des Behandlungszieles beiträgt.

Unterschrift

Verordnung zur Physiotherapie